Техническое задание
на оказание услуг добровольного медицинского страхования граждан
- Общие сведения
1.1. Услуги по добровольному медицинскому страхованию граждан (далее – ДМС) должны отвечать правилам и стандартам, установленным действующим законодательством Российской Федерации.
1.2. Набор медицинских услуг в рамках ДМС должен выходить за пределы медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства (далее – бесплатная медицинская помощь).
1.3. Страховщик должен обеспечить получение медицинских услуг застрахованными лицами в медицинских учреждениях (таблица № 1). В случае необходимости получения медицинской услуги, которая не может быть оказана ни в одном из медицинских учреждений, указанных в таблице № 1, в техническом задании к контракту, Страховщик обязан обеспечить предоставление данной услуги в другом медицинском учреждении (организации, иных организационно-правовых форм, имеющих право оказывать медицинские услуги) на территории Алтайского края и Республики Алтай.
1.4. Страховщик должен обеспечить условия предоставления медицинских услуг в рамках ДМС более высокого уровня по сравнению с условиями оказания бесплатной медицинской помощи (современное оборудование, комплексное, специализированное лечение и обследование, разработка индивидуальных медицинских программ и т. д.).
1.5. Страховщик по обращению Страхователя должен обеспечить проведение необходимого объема дообследования застрахованных лиц специалистами, не предусмотренными программой обязательного медицинского страхования.
1.6. Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении, а также с целью проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их.
Страховщик по медицинским показаниям должен обеспечить санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение застрахованных лиц
1.7. Страховщик оказывает услуги добровольного медицинского страхования по медицинским показаниям без ограничения количества обращений застрахованного лица в медицинские учреждения и суммы расходов по каждому виду медицинских услуг, предусмотренных настоящим Техническим заданием.
1.8. Застрахованный может самостоятельно выбирать объем услуг и лечебное учреждение, являющееся для него крайне необходимым, в рамках Программы добровольного медицинского страхования.
1.9. Качество оказания медицинской помощи контролируется врачом – экспертом Страховщика.
1.10. Количество Застрахованных лиц: 2000 человек.
Персональный состав Застрахованных лиц определяется списком (приложение № 3), являющимся неотъемлемой частью Контракта, и будет сформирован на дату заключения Контракта.
1.11. Страховщик при обращении Страхователя (Застрахованного лица) вправе установить Программу ДМС, установленную для конкретного Застрахованного лица, о чем указывается отметка в Списке застрахованных лиц.
1.12. Территория оказания услуг определяется в пределах: Российская Федерация.
Виды медицинской помощи
2.1. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение
Объем медицинских услуг
3.1. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение
3.1.1. Пребывание в медицинской организации, оказывающей санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение (включая диетическое питание, уход медицинского персонала).
3.1.2. Консультативные приемы врачей-специалистов по лечебной физкультуре, рефлексотерапии, применению методов традиционной медицины, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, стоматологии.
3.1.3. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования:
3.1.3.1. Ультразвуковые исследования.
3.1.4. Консервативное лечение по поводу заболевания, послужившего основанием для оказания санаторно-курортного и/или реабилитационно-восстановительного лечения.
3.1.5. Физиотерапия и восстановительное лечение:
лазеро- , электро-, свето- и теплолечение, ультразвуковая терапия, УФО-терапия, магнитотерапия, ингаляции;
термотерапия;
ЛФК;
классический лечебный массаж (сегментарный);
иглорефлексотерапия;
мануальная терапия;
озонотерапия, грязелечение, парафинотерапия;
колоногидротерапия;
гипокситерапия;
галотерапия
водолечение: минеральные, жемчужные, кислородные, хвойные, скипидарные, полынные и другие ванны, общий гидромассаж;
лечебные души: душ Шарко, циркулярный, термотерапия;
восстановительное аппаратное лечение нарушений двигательной функции костно-мышечной системы.
3.1.6. Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала в условиях медицинской организации, оказывающей санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение.
- Исключения
4.1. Перечень заболеваний/состояний, а также их осложнений, обращение по поводу которых не является застрахованным и не оплачивается Страховщиком:
4.1.1. ВИЧ-инфекция, СПИД и их осложнения.
4.1.2. Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания.
4.1.3. Туберкулез, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии процесса.
4.1.4. Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.
4.1.5. Острые и хронические вирусные гепатиты, за исключением гепатита А; цирроз печени.
4.1.6. Особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки и другие особо опасные инфекции согласно нормативным документам Минздрава.
4.1.7. Иммунодефицитные состояния.
4.1.8. Наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич.
4.1.9. Заболевания, послужившие основанием для установления Застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы – при наличии у Застрахованного лица инвалидности 1 или 2 группы на дату вступления в силу договора страхования.
4.1.10. Заболевания, послужившие основанием для установления Застрахованному лицу впервые инвалидности 1 или 2 группы в течение срока действия договора страхования – с даты установления группы инвалидности.
4.1.11. Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения.
4.1.12. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования.
4.2. Услуги, обращение за которыми не является застрахованным и не оплачивается Страховщиком:
4.2.1. Медицинские услуги, не назначенные врачом.
4.2.2. Приемы, консультации и манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала по гериатрии, диетологии, косметологии, применению методов традиционной медицины, медико-социальной экспертизе, пластической хирургии, психиатрии-наркологии, психотерапии, сексологии.
4.2.3. Генетические лабораторные исследования.
4.2.4. Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции; вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС.
4.2.5. Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, включая лечение заболеваний волос, удаление кондилом, мозолей, бородавок, папиллом, контагиозных моллюсков, невусов; склеротерапия вен.
4.2.6. Хирургическое изменение пола.
4.2.7. Коррекция веса.
4.2.8. Трансплантация органов.
4.2.9. Трансплантация тканей, кроме переливания крови и ее компонентов, а также случаев, когда необходимость в трансплантации тканей возникла в результате травмы (в том числе ожога), произошедшей в период действия договора страхования.
4.2.10. Экстракорпоральные методы лечения за исключением случаев, когда они проводятся в экстренных случаях по жизненным показаниям.
4.2.11. Робот-ассистированные операции.
4.2.12. Индивидуальный медицинский пост.
4.2.13. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским.
4.2.14. Восстановительное аппаратное лечение нарушений двигательной функции костно-мышечной системы аппаратами типа Lokomat, Biodex, Con-Trex, TERGUMED Artromot, Theravital и т. п.
4.2.15. Оформление медицинской документации: посыльный лист на МСЭ; заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) по форме 003-П/У; справка на профессиональную пригодность (форма 086/у); санаторно-курортная карта (форма 072/у); справка в бассейн, фитнес-центр, спортивные секции; справка в ГИБДД (форма 083/у); справка для выезжающих за границу (форма 082/у); справка для получения путевки (форма 070/у); справка на госслужбу по форме 001-ГС/у; справка на оружие (форма 046-1).
4.2.16. Выдача оригиналов и копий амбулаторных карт, оформление выписок из них за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
4.2.17. Расходы Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т. п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку.
4.2.18. Любые медицинские услуги, не предусмотренные контрактом.
Перечень медицинских учреждений
Таблица № 1
Наименование медицинской организации | Вид медицинской помощи | Адрес медицинской организации |
| Реабилитационно-восстановительное лечение | ||
| Санаторий-профилакторий «Ясень» | Реабилитационно-восстановительное лечение | г. Белокуриха, курортная зона |
| ОАО «Санаторий "Алтай"»
| Реабилитационно-восстановительное лечение | г. Белокуриха,
|
| ООО «Санаторий "Капля в море"»
| Реабилитационно-восстановительное лечение | г. Белокуриха, ул. Братьев Ждановых, д. 15
|
| МУ «Санаторий "Лесок"» | Реабилитационно-восстановительное лечение | г. Белокуриха, курортная зона
|
| ОАО «Санаторий "Курорты России"»
| Реабилитационно-восстановительное лечение | г. Белокуриха, курортная зона
|
Порядок представления медицинских услуг по программе
По всем вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи, Застрахованное лицо обращается к ответственному за координацию лицу Страховщика, по указанным в Программе добровольного медицинского страхования граждан адресу, телефонам, в том числе круглосуточным.
6.1. Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение
6.1.1. При необходимости получения санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения Застрахованное лицо обращается к Страховщику по указанным в Программе ДМС данным.
6.1.2. Организация санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения осуществляется в течение 20 рабочих дней после согласования условий его предоставления.
6.1.3. Лечение проводится в медицинской организации соответствующего профиля, указанной в Договоре или выбранной по согласованию сторон из перечня медицинских организаций, с которыми у Страховщика есть договорные отношения.
6.1.4. Обязательным условием направления Застрахованного лица для оказания ему санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения является наличие у него:
заявки на санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение;
медицинской справки из лечебного учреждения с рекомендацией санаторно-курортного лечения застрахованному лицу;
полиса ОМС (в случае лечения в РФ);
документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении для ребенка).
На основании указанных выше документов оформляется направление на реабилитационно-восстановительное лечение или на санаторно-курортное лечение.
6.1.5. Если медицинская организация, в которой Застрахованное лицо проходит реабилитационно-восстановительное или санаторно-курортное лечение, не имеет возможности по каким-либо причинам самостоятельно оказывать предусмотренные программой медицинские услуги, Страховщик не организует и не оплачивает такие услуги в другой медицинской организации.
Страховщик | Страхователь |
| ______________/_________________/ М.П. (при наличии печати) | __________________/____________/ М.П. |
Комментарии закрыты